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치매에도 산정특례 적용이 된다.
작성자 관리자 작성일 2017-12-18 조회수 2,588회

2017 10 1일부터 치매 환자분들도 산정특례를 받게 된다.  산정특례는 드문 난치성 질환에 적용되는 것으로 의료 서비스 이용 시 건강보험의 환자 부담 분이 10%로 줄어드는 혜택을 볼 수 있다.  치매에서의 산정특례는 크게 두 가지로 나눌 수 있다.

첫째는 치매의 원인 질환에 따른 적용

초로기(조발형) 알츠하이머병치매 (65세 이전 발병), 전두측두엽치매, 원발진행형실어증, 루이체치매 등으로 진단받고 아래의 조건을 만족 시키는 경우 등록 할 수 있다. 등록일로부터 5년간 산정특례 혜택을 받을 수 있고 이 기간이 지나면 다시 등록이 가능하다. 산정 특례를 받으려면 간이치매검사 (Mini-Mental State Examination; MMSE)점수가 18점 이하이고 임상치매척도(Clinical Dementia Rating: CDR) 2점 이상인 중등도 치매 이상인 경우로 확인 되어야 한다.

두 번째는 대부분의 치매에 해당하는 경우로 알츠하이머병과 혈관치매 등으로 진단받고 아래 해당 상황 발생 시, 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 60일동안 혜택을 받을 수 있는 경우이다이는 검사비나 치료비가 많이 발생하는 상황에서 의료비 부담을 줄여주기 위하여 마련된 경우이다. , 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정 되어 최대 120일동안 혜택을 볼 수 있다. 이 경우에도 앞에서 언급한 MMSE 18점이상, CDR 2 이상을 만족시켜야 한다.

해당되는 상황은 ① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, ② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, ③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우, ④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우이다. 환자를 등록할 때 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하는데 공단은 승인 신청이 접수 된 경우 신청 내역을 확인하고 이상이 없는 경우 즉시 승인하여야 한다.

이번에 실시되는 치매 신정특례를 통하여 많은 치매 환자분들이 치료를 받거나 검사를 받을 때 경제적으로 혜택을 받을 것으로 생각된다. 아직은 초기 도입단계라 환자 대상의 선정, 적용에 대하여 혼란이 있지만 향후 실시를 통하여 안정적으로 서비스 제공이 이루어 질것으로 기대된다.

작성자: 서울성모병원 신경과 양동원

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