2017년 10월 1일부터 치매 환자분들도 산정특례를 받게 된다.  산정특례는 드문 난치성 질환에 적용되는 것으로 의료 서비스 이용 시 건강보험의 환자 부담 분이 10%로 줄어드는 혜택을 볼 수 있다.  치매에서의 산정특례는 크게 두 가지로 나눌 수 있다.

첫째는 치매의 원인 질환에 따른 적용

초로기(조발형) 알츠하이머병치매 (65세 이전 발병), 전두측두엽치매, 원발진행형실어증, 루이체치매 등으로 진단받고 아래의 조건을 만족 시키는 경우 등록 할 수 있다. 등록일로부터 5년간 산정특례 혜택을 받을 수 있고 이 기간이 지나면 다시 등록이 가능하다. 산정 특례를 받으려면 간이치매검사 (Mini-Mental State Examination; MMSE)점수가 18점 이하이고 임상치매척도(Clinical Dementia Rating: CDR)이 2점 이상인 중등도 치매 이상인 경우로 확인 되어야 한다.

두 번째는 대부분의 치매에 해당하는 경우로 알츠하이머병과 혈관치매 등으로 진단받고 아래 해당 상황 발생 시, 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 60일동안 혜택을 받을 수 있는 경우이다. 이는 검사비나 치료비가 많이 발생하는 상황에서 의료비 부담을 줄여주기 위하여 마련된 경우이다. 단, 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정 되어 최대 120일동안 혜택을 볼 수 있다. 이 경우에도 앞에서 언급한 MMSE 18점이상, CDR 2 이상을 만족시켜야 한다.

해당되는 상황은 ① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, ② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, ③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우, ④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우이다. 환자를 등록할 때 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하는데 공단은 승인 신청이 접수 된 경우 신청 내역을 확인하고 이상이 없는 경우 즉시 승인하여야 한다.

이번에 실시되는 치매 신정특례를 통하여 많은 치매 환자분들이 치료를 받거나 검사를 받을 때 경제적으로 혜택을 받을 것으로 생각된다. 아직은 초기 도입단계라 환자 대상의 선정, 적용에 대하여 혼란이 있지만 향후 실시를 통하여 안정적으로 서비스 제공이 이루어 질것으로 기대된다.

작성자: 서울성모병원 신경과 양동원