환각 (HALLUCINATION)

가톨릭대학교 부천성모병원 신경과 심용수

1. 서론

환각이란 눈이나 귀, 혀, 코, 피부 등의 감각기관에 적절한 외부 자극이 없는 상태에서 발생하는 감각적 경험, 즉 없는 자극을 있는 것처럼 경험하는 것을 말한다. 외부로부터 자극이 없는데 물건이 보이거나, 소리를 듣거나, 맛이 나거나, 냄새를 맡거나, 만져졌다고 체험하는 것이다.
환각은 지각되는 감각에 따라 환시, 환청, 환후, 환미, 환촉, 신체환각 등으로 분류한다. 그러나, 어느 하나의 감각에 국한되지 않고 나타나는 경우도 적지 않다. 환시는 구체적이지 않고 빛, 색깔, 기하학적 모양이나 분명치 않은 물체 등이 보이는 단순환시와 명확하고 구체적으로 사람이나 동물 등이 보이는 복합환시로 나누어 볼 수 있는데, 외인성 정신장애에 잘 나타나며, 수면부족, 영양결핍, 약물중독, 알코올금단 및 뇌전증 등 여러 가지 원인에 의해 나타날 수 있다. 환청 역시 잡음이나 휘파람 같은 기본적인 형태의 환청 외에도 사람 목소리, 음악 같은 복합환청 등으로 나타난다. 조현병의 가장 특징적인 증상으로 잘 알려져 있으며, 제 3자의 입장에서 두 사람이 얘기하는 걸 듣는 경험보다, 대개 누군가 다른 사람이 나에게 특히 비난하는 내용을 듣게 되는 경우가 많다. 뇌전증발작 때에 음악 등이 들리기도 한다고 하며, 이명의 형태로 나타나기도 한다. 썩은 고기, 구토, 대소변 냄새 등이 가장 흔한 환후의 증상이며 후각신경의 손상에 의해서 많이 나타나는데 독소, 약물, 정신질환, 편두통 등에서 나타날 수 있다. 환후와 환미는 함께 경험하게 되는게 흔한데, 보통 낯설거나 불쾌한 맛을 느끼게 되고, 측두엽뇌전증 등에서 비교적 흔하게 보고가 된다. 코카인 중독자 들에서 벌레가 피부밑을 기어가는 느낌 같은 스멀거림(formication)도 환촉의 형태로 잘 알려져 있으며, 몸에 무엇이 닿은 듯 하거나, 콕콕 찌르거나 전기가 오는 듯 찌릿찌릿하거나 하는 느낌들도 있을 수 있다. 신체환각은 일반체성감각(general somatic sensation)과 관련된 환각증상으로, 몸이 비틀어졌다거나, 찢어지고 장이 튀어나오는 듯한 느낌, 심장이 가렵다, 몸속의 혈관이 갈라지는 느낌이나 골반이 벌어지는 느낌, 또는 장에 뱀이나 개구리가 들어왔다거나 하는 것을 호소할 수도 있다. 조현병 외에도, 알츠하이머병을 포함하여 뇌전증, 뇌졸중, 다발성 경화증, 헌팅톤병(Huntington’s dis- ease), 윌슨병(Wilson’s disease), 편두통 같은 여러 신경과적 질환 및 약물, 우울증 등 다양한 원인에 의해서 나타날 수 있다. 본 글에서는 특히 치매 환자들에서 자주 나타나는 환시에 대해 임상양상, 원인 및 치료 중심으로 고찰하고자 한다.

2. 본론

2-1. 치매에서 환시 (Hallucination in dementia)

치매 환자들에서 환각은 망상에 비해 적게 발생하지만 12-49%에서 나타나는 것으로 알려져 있다. 알츠하이머병에서 발생되는 환각의 유병률은 연구에 따라 3%내지 67%에 이를 정도로 다양하게 나타나고 있으나, 대체로 환청에 비해 환시가 더 흔히 발생한다. 알츠하이머병 환자의 15%에서 환시가 발생하고 12%에서 환청이 발생한다. 알츠하이머병 환자에서 환시는 망상이나 다른 정신증상들에 비해 인지기능저하 정도와 관련을 잘 보인다. 경도의 알츠하이머병에서는 환시와 망상, 둘 다 흔하지 않다가 망상은 중등도로 가면서 많아졌다가 중증의 상태에서는 다시 줄어드는데 반해, 환시는 중등도, 중증으로 가면서 점차 증가하게 되는데 이것은 아마도 망상적인 믿음을 만드는 데에도 어느 정도의 인지기능이 필요한 때문으로 생각되고 있다. 알츠하이머병에 비해 다발성경색치매에서 환각의 발생 빈도가 높은데, 이는 다발성경색치매에서 피질하변연구조(subcortical limbic structure)의 손상이 보다 흔히 발생하기 때문이다. 루이체치매(Dementia with Lewy bodies) 환자의 40-75%에서 환시가 발생하며 간혹 파킨슨 증상이 발생하기 전에 나타나는 경우도 있다. 루이체치매에서 환시는 알츠하이머병에 비해 더 자주 관찰되며, 진단을 위한 주요 임상 증상 중 하나이다. 환청을 비롯하여 다른 정신병 증상들도 자주 동반되며, 더 지속되는 경향이 있다. 루이체치매에서 발생하는 환시는 주로 곤충, 동물 혹은 사람을 대상으로 하며, 모습이나 동작 혹은 색깔을 구체적으로 표현할 정도로 생생한 것이 특징이다. 환자들은 이러한 환시를 현실로 착각하여 당황하기도 하지만 많은 경우 환각 현상으로 인식한다. 많은 루이체치매 환자에서 심한 신경이완제과민반응(neuroleptic sensitivity reaction)가 나타날 수 있는데, 이러한 정신병 증상들이 지속적으로 자주 나타난다는 점이 치료제 선택에 있어 제한점이 된다.

2-2. 생물학적 연관성 (BIOLOGICAL CORRELATES)

단순환시는 시각경로(visual pathway)의 기능장애에 의해 주로 나타나며, 복합환시는 측두엽, 후두엽, 두정엽의 시각연합영역(visual association area)의 병변에 의해 주로 발생하게 된다. 하지만 생물학적 연관성과 관련한 연구는 아직 초보단계로, 몇 가지 가설이 제기되고 있다. 그 중 하나로 ‘감각동기결함(de- ficient sensory gating)’에 의한 증상 발생을 설명하고 있다. 환자의 해마곁이랑(parahippocampal gyrus)에서 유의한 신경세포(neuron) 증가에 반해, 배후솔기핵(dorsal Raphe nuclesus)에서 신경세포가 감소한 것이 관찰되었으며, 환시를 보이는 루이체치매 환자에서, 측두엽 시각연합영역에서의 5-hydroxy- tryptamine이 유지된 상태에서 콜린(choline) 감소와의 연관성이 발표되었다. 조현병에서의 증상 발생은 ‘비교측정기(comparator) 모델’로 설명하려는 주장도 있다. 여기에서는 해마가 일종의 비교측정기가 되어 지속적으로 외부에서 전달되어 오는 감각정보들을 감시하고 이것을 기대되는 지각형상(perceptual con- figuration)과 비교하면서 둘 사이에 차이가 보이면 조절장치를 통해 내부 작동 모델들을 변형시킨다는 주장이다. 환시의 기전을 몇 가지로 설명하기도 하는데, 첫 번째는 시각과정을 담당하는 중심부의 자극에 의해 (마치, 뇌전증발작 때처럼) 발생한다고 하며, 특히 일차시각피질(primary visual cortex) 자극에 의해 단순환시가, 시각연합영역(visual association cortex) 자극에 의해 복합환시가 발생하는 것으로 알려져 있다. 시각계(visual system)의 구심로차단(deafferentiation)을 일으키는 병변으로 환시를 포함한 피질방출현상(cortical release phenomenon)을 일으킬 수 있다고도 하며, 망상체활성화계(reticular activating system)가 환시의 발생과 연관된다는 주장도 있다. 이런 연구들이 아직은 일관된 결과를 보여주고 있지는 못하다. 그러나, 망상이나 환각이 같은 병태생리를 가진다기 보다는 각각 다른 생물학적 기초를 가지는 것으로 생각하고 있다.

2-3. 치료

각 증상에 대한 입증된 치료는 많지 않다. 증상이 심하거나 상당한 고통을 야기할 수 있을 때에는 항정신병 및 비정형 항정신병 약물치료도 이용될 수 있다. 환각을 일으킬 수 있는 약물을 중지하고, 스트레스 관리, 충분한 수면 유지 등이 환각의 유병률을 줄일 수 있다.

3. 결론

치매환자에서 환시는 신경행동증상(Neurobehavioral symptoms)의 한 증상으로 발생할 수도 있지만 안과 질환이나 시야결손 혹은 시각실인증(visual agnosia)에 의해서도 야기될 수 있기 때문에 감별을 요한다. 백내장같이 시력에 문제가 있거나 시공간 기능이 떨어져 있는 환자들에서 환시 증상이 더 자주 나타날 수 있다. 또한 환각은 인지기능의 저하를 촉진시키며 공격적 행동의 위험성을 증가시키는 등 치매의 예후에도 영향을 미칠 수 있어 환각 증상을 보이는 환자들에 대해 항상 주의 깊은 관찰이 필요하다.

Reference

• 1. 치매의 신경행동증상. 대한치매학회 신경행동연구회. 대한의학서적, 2017 (Part 2, Chapter 3 요약 정리)
• 2. Swearer JM. Behavioral disturbances in dementia. In: Morris JC (editor). Handbook of Dementing Illness.
  New York: Marcel Dekker, 1994:499-527.
• 3. Whitehouse PJ, Patterson MB, Strauss ME, Geldmacher DS, Mack JL, Gilmore GC, et al. Hallucinatins.
  Int Psychogeriatr 1996;8:387-392.
• 4. Cummings JL, Mega MS. Hallucinations. In Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and Behavioral Neuroscience.
  New York: Oxford University Press, 2003:187-199.