AlzAha Webzine Vol.12

전두측두엽 치매와 파킨슨증의 임상양상을 보이는 권투선수치매

보훈공단 중앙보훈병원 신경과 양영순

권투선수치매(Dementia pugilistica, DP) 또는 만성 외상성 뇌병증 (chronic traumatic encephalopa- thy, CTE)은 반복적인 뇌진탕 혹은 가벼운 외상성 뇌손상과 관련되어 있으며 이를 경험한 사람의 최소 17% 이상에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 첫 증상으로 운동과 정동 및 인격과 관련된 변화가 나타나게 되는데 운동증상으로는 활동떨림, 조음곤란, 가벼운 조화운동불능 및 파킨슨증 등이 있고 정동변화로는 감정불안정, 이상행복감, 경조증 등이 있다. 또한 정신운동지연, 공격성, 의심과 안절부절 등의 인격 변화도 나타날 수 있다. 머리에 반복적으로 가해지는 타격이 유발요인으로 생각되면서 권투선수에서 주로 발생하는 것으로 알려졌으나 최근 연구에 따르면 다른 분야의 운동 선수뿐만 아니라 반복적으로 가벼운 머리부위 손상을 경험한 일반인에서도 발생 가능한 것으로 확인되었 다. 이와 관련하여 군복무 중 수차례 가벼운 머리부위 손상의 과거력이 있었으나 당시 특이소견을 보이지 않다가 점차적으로 인지 기능저하, 이상행동 및 파킨슨증을 보여 DP로 의심되었던 62세남성 환자를 보고한다.

[ 증례 ]: 오른손잡이로 평소 건강했던 62세 남자환자가 5년 전부터 점차적으로 방금 했던 말을 기억하지 못하고 계산이 느려지고 상황에 맞지 않는 말을하며 사소한 일에도 화를 내는 모습을 보였다. 4년 전쯤부터는 날짜를 기억하지 못하고 익숙한 길을 찾지 못하고 헤매는 일이 잦아졌으며 거울에 비친 자신의 모습을 보고 싸우려고 하였다. 또한 1년 전부터는 비누, 양초 등을 먹는 모습을 보인다하여 내원 하였다. 가족들에 따르면 지인들 조차도 알아보지 못하고 신발을 신고 옷을 입는 등의 기본적인 일상생활도 수행하지 못하였으며 신발을 방 안에 모으는 등의 강박 행동을 보였다. 가족력상 특이사항은 없었으며 고등학교 졸업 학력이었고 알코올이나 약물 복용력은 없었다. 월남 참전을 포함한 8 년간의 군 복무 시절에 격투 선수로 활동하였고 최소 1주일에 3회 정도 경기에 참가하면서 여러 차례 머리부위 손상을 받았다하며 군제대 이후에는 특별한 신체손상 과거력은 없었다. 입원 후 시행한 신체검사 상 격투경기로 인해 머리에 여러군데 오래된 상처가 남아 있었다는 점을 제외하고 특이한 소견은 발견되지 않았다. 신경학적 검사상 고위피질기능 검사에서 주의집중, 언어, 기억 및 시공간 기능이 모두 감소되어 있었으며 반향언어와 의미없는 말을 중얼거리는 모습을 보이고 있었다. 뇌신경기능 검사에 서는 정상 소견이었고 양손에서 안정 시 떨림, 서동증, 경직과 더불어 소폭 보행을 보였으며 양쪽 팔 움직임 감소 역시 관찰되었다. 심부건반사는 정상 소견을 보였고 병적반사는 관찰되지 않았다. 혈액검사, 화학검사, 소변검사, 혈청검사, 면역검사, 암 표지자 검사 등을 포함한 실험실 검사상 정상소견을 보였고 심전도 및 가슴X선 검사에서도 특이소견 보이지 않았다. 한국형 간이정신상태 검사는 6점이었고 서울신경심리검사는 전혀 협조가 이루어지지 않아 시행되지 못하였다.
뇌자기공명영상(MRI)에서 양측 전두엽과 측두엽의 대뇌 겉질에 경색과 위축이 관찰되었다(Fig. 1). F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (PET) 검사에서는 후두엽 시각 피질, 체성감각과 운동 피질, 기저핵, 시상 및 소뇌의 대사(metab- olism)는 정상적으로 유지되어 있으나 전두엽과 측두엽 피질의 대사는 중등도 정도, 두정엽 피질의 대사 는 경도 정도로 감소되어 있었다(Fig. 2). 또한 파킨슨증에 대해 시행 한 FP-CIT 양전자방출단층촬영(PET) 검사에서 양측 뒤쪽 조가비 핵(posterior putamen)에 FP-CIT 섭취가 감소되어 있었으며 상대적으로 배쪽 조가비핵(ventral putamen)의 섭취는 남아있었다(Fig. 3). 환자는 퇴원 이 후 외래진료를 통해 경과관찰 중이다.

[ 고찰 ]: 유전적 요인과 환경적 요인 사이의 복잡한 상호작용에 의해 신경 퇴행성 질환이 발생하게 된다. 최근 연구를 통해 가벼운 외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)에 의해 만성 외상성 뇌병증이 유발 될 수 있다고 보고되었다. CTE는 머리 부위에 반복적인 뇌진탕을 겪고 수 년이 지난 후 발생하는 진행성 타우병증이다. 전형적으로 중년에 증상이 발생하며 기억과 실행 기능을 담당하는 영역에서 가장 두드러진 장애를 보이게 되며 이외에도 기분과 행동의 변화 및 파킨슨증도 나타날 수 있다. 질병이 어느 정도 진행된 상태에서 는 임상 양상이 알츠하이머병 혹은 전두측두엽 퇴행과 매우 유사 하게 나타날 수 있다. TBI는 다양한 분자 경로를 자극하여 수 많은 주요단백들의 과생성 및 응집을 유발하게 되는 데 이에 요구되는 외상의 형태, 빈도 혹은 정도에 대한 정보는 거의 알려져 있지 않다.
5년에 걸쳐 점진적으로 진행하면서 충동적이며 부주의한 행동, 단순반복행동 및 자동 반복적인언어, 비음식물체 섭취 증가 등을 보이는 상기 환자의 증례는 possible 행동변이형 전두측두엽 치매의 국제적 진단기준을 충족하고 있다. 또한 MRI에서 양측 전두엽과 측두엽에 경색 외에 대뇌 위축 소견이 관찰되고 있으며 F-18 FDG PET에서 일부를 제외한 대뇌 피질 전반에 대사가 매우 감소되어 있어 전두측두엽치매를 강하게 의심해 볼 수 있다.
하지만 증상 발현 당시부터 전향기억상실과 시간 공간 기능 저하가 동반되고 있었고 질병 진행 양상이 비교적 느린 편이었으며 수차례 머리부위외상의 과거력과 더불어 파킨슨증이 동반되고 있다는 점에서 DP 에 대한 고려도 필요하다.
체계적인 신경학적 및 신경심리학적 평가에도 불구하고 임상적인 부분만 고려한다면 다른 신경퇴행성 질환과의 감별이 매우 어렵기 때문에 DP의 진단에 있어 신경병리학적인 소견은 매우 중요하다. DP에서 주로 발견되는 신경병리학적 소견은 투명사이막 변성 (septum pellucidum alterations), 푸르킨예 신경세포 소실을 동반한 소뇌 위축 (cerebellar atrophy with Purkinje neuronal loss), 흑색질 색소 세포의 퇴행과 소실(degeneration and loss of substantia nigra pigment- ed cell), 피질과 뇌줄기에서 신경섬유 매듭의 발현(presence of neuro- fibrillary tangles throughtout the cortex and the brain- stem) 등이 있으며 노인성 반점이 소량 존재 하거나 없는 것(paucity or absence of se- nile plague)도 특징이다.
이전 연구를 통해 DP가 의심되는 여러 사례들이 보고되었으나 모두 신경병리학적인 연구가 뒷받침되지는 못하였다. 우리 환자 역시 이전 사례들과 유사한 양상을 보이고 있어 DP가 의심되지만현재 신경병리학적 연구를 시행하기가 어려워 추후 환자사망시부 검을 통한 확인에 동의한 상태이다. 이 증례를 통해 반복적인 머리부위 외상의 과거력이 있으면서 전두측두엽 치매 및 파킨슨증의 임상적인 소견을 보이는 경우 DP의 가능성을 항상 고려하여 영상 검사와 더불어 가능하다면 신경병리 학적 소견을 확인하는 것이 필요하다.

Reference

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2. Brooks N, Kupshik G, Wilson L, Galbraith S, Ward R. A neuropsycho- logical study of active amateur boxers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 997-1000.
3. Gavett BE, et al.: Mild traumatic brain injury: a risk factor for neurode- generation. Alzheimer’s Research & Therapy 2010, 2: 18.