1. 분류

비언어적 문제행동은 인구학적 특성, 인지기능, 일상생활척도(ADL) 등에 영향을 받지 않아 이러한 의미를 해석하기 어려운 한편, 언어적 이상행동은 인지기능과 연관이 있고 특정한 목적이나 환자가 원하는 요구사항에 따르는 특징이 있다. 고령 환자에서 점차 인지기능이 악화되어 갈수록 이들의 음성문제행동은 점차 비언어적으로 변화하고 특정한 목적이나 요구와의 관련성이 없어지게 된다.

1) 소리의 종류 (Type of sound)

문제행동이 되는 ‘소리’의 종류나 내용을 구분할 수 있다. 종류로는 신음, 고함, 비명 지르기, 중얼거리기, 큰소리로 노래 부르기, 한숨 쉬기, 큰소리로 떠들기, 재잘거리기, 울부짖기, 부적절한 언어 등이 있다. 소리의 내용은 크게 비언어와 언어로 나눌 수 있고, 다시 언어는 무의미, 통증, 불평, 도움 요청, 특별한 요청, 환각 등으로 구분이 가능하다.

2) 소리를 내는 목적 (Purpose of sound)

음성문제행동이 특별한 요구의 표현인지를 판별해 내는 것이 필요하다. 관심을 가져 달라는 요구나 통증의 표현, 감정적인 스트레스의 표현인지 아니면 단순히 반복적인 행동인지를 구분한다. 특별한 요구에는 침대 안 혹은 밖으로 옮겨 달라거나 배가 고프다거나 아니면 화장실에 가고 싶다거나 하는 요구 등이 있다. 또한 주위 환경에 대한 반응으로 너무 뜨겁거나 차다, 밝거나 어둡다, 너무 시끄럽다 등의 표현으로 나타날 수도 있다.

3) 시간 (timing)

문제행동 발생의 시간적인 양상은 계속적, 무작위적, 뚜렷한 패턴을 가지는 경우 등으로 나눌 수 있다. 단순 반복적인 행동은 대개 계속적으로 나타나지만, 특정한 요구나 목적을 반영하는 언어문제행동은 일상생활동작이나 신체적인 통증과 관련되어 특정한 패턴을 보이게 된다. 음성문제행동이 저녁 시간에 더 증가하는 경향이 있는데, 이러한 양상은 늦은 오후와 저녁 시간에 불안/초조가 증가하는 일몰(Sun-downing) 현상과 관련되어 있다고 한다.

4) 심한 정도 (Level of disruptiveness)

문제행동의 정도를 가장 가벼운 단계(1단계)부터 가장 심한 단계(5단계)까지로 표시할 수 있다. 심한 단계의 환자가 차지하는 비중은 낮지만 치료에 잘 반응하지 않는 경우가 많고, 치료에 대한 반응은 환자마다 달라 개별적인 접근이 필요하다.

2. 원인

1) 신체적 질병

음성문제행동을 나타내는 환자들은 대개 이동에 제한이 있거나, 실금이나 기타 다른 기능적 이상을 동반하는 경우가 많다. 식사나 음료수의 제공이 불충분하거나 용변처리의 도움 등이 해결되지 않을 경우에도 이러한 행동이 나타나기 쉽다. 음성문제행동은 중증의 치매에서 흔하게 발생하며 전두엽 손상이나 피질하회로의 단절로 인한 것이라는 주장이 있다. 지속적인 소음이 발생할 경우 미처 진단되지 못했거나 혹은 치료되지 않은 통증이 원인일 가능성이 가장 높다.

2) 정신 질환

요양시설의 음성문제행동 환자에서 가장 흔한 정신질환은 우울증사응로서, 음성문제행동을 일으키는 환자의 약 75%가 우울증에 해당한다는 연구결과도 있다. 따라서 우울증상은 요양시설에서의 음성문제행동의 주원인으로 작용한다. 불안(anxiety)은 특히 기억장애가 심한 환자들에 있어서 음성문제행동의 발생과 관련되어 있다. 일부의 환자에서는 정신병(psychosis)이 부적절한 음성의 원인이 되어 주의 깊은 관찰을 통해 음성 내용의 파악이 필요하다.

3) 환경요인

주위 소음이나 온도 같은 환경적 요인 등이 음성문제행동에 영향을 주는데, 과도한 자극이나 혹은 그 반대로 너무 자극이 없는 경우도 원인이 될 수 있다. 목욕 시킬 때나 용변 처리를 할 때 과도한 자극을 주면 불안감과 수치심을 느껴 소리를 지르기도 한다. 일몰효과는 늦은 오후나 저녁시간이 되면 방문객이 왔다가 돌아가고, 이 무렵 간호인력의 근무 교대가 일어나므로 이로 인한 인한 불안/초조와 관련이 있을 것으로 여겨져 왔다. 하지만 한편으로는 어둠과 함께 외부 자극의 감소로 환자가 더 불안해지게 되어 행동심리증상이 악화된다고도 한다. 격리되어 있는 환자, 특히 시각 혹은 청각이상이 동반되어 있는 환자의 경우는 주위 환경으로의 자극이 부족하게 되어 단순 반복 행동의 양상으로 소리를 지르는 경우가 있다.

4) 개개인의 성격

문제행동은 어떤 면에서는 환자의 병전 성격이 악화된 것으로 해석되기도 한다. 환자의 인생에 있어서 전쟁경험이나 학대경험 같은 과거의 사건이 중요한 역할을 하기도 하는데, 환자의 가족들과의 면담을 통해 이러한 것을 밝혀 낼 수 있다.

3. 치료

대부분의 음성문제행동은 개개인 별로 다양한 요인과 관련되어 있어 이에 대한 접근 방식도 개별적이어야 한다. 치료는 크게 심리사회적 개입(psychosocial intervention)과 대증적 약물치료로 나눌 수 있다.

1) 심리사회적 개입

개인별 맞춤간호와 함께 보호자나 간병인들에 대한 소통능력 향상교육, 체계화된 임상관리감독이 음성문제행동을 줄이는데 도움이 된다. 철저한 신체검사를 통해 환자의 고통이나 불편함의 원인을 찾아야 한다. 눈물이나 찡그림 등 비언어적 징후 등도 통증의 단서가 될 수 있다. 가족의 모습이 담긴 동영상이나 음악도 효과적이라고 하며, 인지기능저하가 심하지 않은 환자들에게는 책을 읽어주거나 환자의 과거에 관한 내용, 취미, 음식, 가족 등에 대한 대화가 도움이 된다.

2) 대증적 약물치료

약물치료는 행동심리치료와 병행될 때 최상의 효과를 나타낼 수 있지만, 환자의 인지기능이 나빠질수록 행동심리치료는 점차 제한적이고 시행이 어렵게 된다. 음성문제행동을 조절하기 위해 사용해 볼 수 있는 약제는 다음과 같다.

(1) 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)

치매환자에서 세로토닌의 감소는 우울증의 발생에 관련이 있을 뿐 아니라 충동조절능력의 감소와 함께 음성문제행동을 유발할 수 있다.

(2) 항경련제

카바마제핀(carbamazepine) 같은 항경련제는 치매환자에서 음성문제행동을 비롯한 초조 증상을 완화시키는데 도움이 될 수 있다. 발프로산(sodium valproate)의 경우도 사용해 볼 수 있으나 저용량은 별효과가 없는 한편, 고용량에서는 부작용이 커서 효용성을 기대하기 어렵다.

(4) 항정신병약물

신경이완제(neuroleptics)는 음성문제행동의 치료에서 1차 약제로 자주 사용되지만 잘 알려진 대로 추체외로증후군이나, 항콜린효과, 저혈압, 진정효과 등의 부작용이 있다. 기존의 할로페리돌에 비해서 리스페리돈이나 올란자핀 등의 비전형 항정신병약제들이 효과 측면이나 부작용 측면에서 선호된다.

(5) 항불안제(Anxiolytics)

불안과 관련이 있는 경우 항불안제를 사용하는 것은 고려해 볼 수 있으나, 단순히 환자가 소리지르는 것을 막기 위해 항불안제를 투여해서 재우는 것은 추천되지 않는다. 낙상으로 인한 골절 등의 위험이 있고 진정효과로 인해 삶의 질 측면에서도 좋지 않다.

4. 결론

음성문제행동은 원인과 양상이 매우 다양하며 치료가 어려운 경우가 많다. 한가지 방식을 시도해 보고 그 이후 다음 단계로 넘어가는 것 보다는 동시에 여러 방법을 같이 사용하는 것이 더 좋다고 알려져 있다. 음성문제행동의 해결을 위해서는 환자 개개인에 맞춘 생물정신사회적 전략(biopsychosocial strategy)이 필요하므로 대증적 약물치료뿐 아니라 심리사회적 개입이 함께 동반되어야 한다