AlzAha Webzine Vol.13

급속진행치매와 복합부분발작 양상으로 나타난 LGI1 항체 뇌염

삼성서울병원 신경과 김준표, 김희진

자가면역성 뇌염의 아형은 연관되어 있는 자가항체들에 의하여 구분되며 그 종류에 따라서 특정한 임상양상과 예후를 보인다. 그중 LGI1(Leucine rich glioma inactivated 1) 항체 뇌염은 인지기능 저하 또는 급속 진행 치매, 정신병적 증상, 안면상완 근긴장성 발작, 저나트륨혈증 및 수면장애를 특징으로 한다. 또한 종양과 관련되지 않은 변연 뇌염의 원인으로도 알려져 있다. 본 증례보고에서는 진행하는 기억력 저하와 부분발작을 보인 59세 남성 환자를 보고한다.

[ 증례 ]: 오른손잡이로 고지혈증 외에 특별한 과거력 없던 남성환자가 내원 15일전부터 서있다가 양 다리 힘이 한번씩 풀리며 움찔거리는 증상을 보였다. 다음날에는 환자가 걸음을 걸을 때 중심을 잘 못 잡으며 좌우로 휘청거리는 모습을 보였으며 식사를 하다가 팔을 움찔 하면서 그릇을 떨어트려 놓고 주우려고 하지 않고 멍하니 있는 모습을 보였다. 이날부터 방금 전화를 받아놓고 전화가 왔다는 것을 기억하지 못하는 등 기억장애를 보이기 시작했다. 다음날부터는 만사 귀찮다는 듯이 방 안에만 누워있는 시간이 많아졌고 밤에 잘 때 허공에 헛손질을 하거나 잠꼬대를 하는 증상이 생겼다. 팔다리를 움찔거리는 증상도 지속되었다. 내원 4일전부터는 부인과 아들을 제대로 알아보지 못하는 증상으로 타병원에 입원하였으며 당시에 K-MMSE 19점으로 memory recall 은 전혀 안되는 모습을 보였다. 해당병원에서 시행한 뇌자기공명영상에서는 FLAIR 상에서 양측 내측두엽의 고신호강도, 다발성의 백질 고신호강도 및 좌측 전두엽 및 양측 두정-측두-후두엽의 연수막 조영증강을 보였다. 뇌척수액 검사상 백혈구는 관찰되지 않았으나 단백질이 123.4mg/dL 로 증가되어 있었다. 입원중에도 방금 간호사랑 인사를 해놓고도 누구냐고 물어보면 모른다고 하였고 친한 회사 동료도 알아보지 못하였다. 밤에는 갑자기 벌떡 일어나서 침대에서 나오며 “ 재앙에서 구해달라”고 소리지르며 병동을 돌아다니는 증상도 보였다. 해당 병원에서는 Acyclovir IV 투여를 시작하였으며 반복되는 움찔거림에 대하여 항뇌전증약물도 시작하였다. 이후로 움찔거리는 빈도는 적어졌는데, 인지기능 저하는 비슷하게 유지되는 상태로 본원으로 전원되었다. 본원 내원하였을 때는 K-MMSE 23점으로 저하되어 있었으며 당일의 아침식사메뉴, 당일 시행한 검사 등에 대해서 기억을 전혀 하지 못하는 모습을 보였다. 그 외에 일반적인 신경학적 검사에서는 이상소견을 보이지 않았고 일반적인 혈액검사에서도 특별한 이상소견은 관찰되지 않았다. 뇌파검사 중 좌측 전두엽 부위에서 시작되어 미만성 델타파를 보이며 임상적으로는 자동증을 보이는 복합부분발작이 1분 이내로 관찰되었다. 입원중 우측 얼굴과 팔의 근긴장성 발작과 좌측 또는 양측 팔의 자동증을 보이는 복합부분발작이 하루에도 10차례이상 관찰되었다. 자가면역 뇌염 및 신생물딸림증후군에 대한 자가항체 검사 결과 LGI1 항체가 양성이었으며, 흉부, 복부/골반 전산화단층촬영에서 종양은 발견되지 않았다. 환자는 내원 4일째부터 고용량 스테로이드 투여를 시작하였고 이후로 증상은 빠르게 호전되는 추세를 보였다. 인지기능이 정상으로 회복된 환자는 스테로이드제를 감량하면서 부분발작이 재발하여 스테로이드와 면역억제제를 유지하던 중 1년 5개월 후에 약물을 자의적으로 중단하였으며 이후로 재발은 없는 상태로 지내고 있다.

[ 고찰 ]: 자가면역뇌염 중 세포벽에 위치한 항원에 대한 자가 항체에 의해 발병하는 질환에는 항 N-methyl- D-aspartate (NMDA) 항체, 항 Voltage gated potassium channel (VGKC) 항체, 항 α-amino-3-hydroxy-5-methyl4-isoxazolepropionic acid (AMPA) 항체, 항 γ-aminobutyric acid-B (GABA-B) 항체 뇌염이 있다. 이중 VGKC complex 에 결합을 하는 LGI1 항체 뇌염은 중년 이후의 남성에 많으며¹ 안면상완근 긴장발작을 동반 하는 인지저하의 경우 반드시 고려해야 하는 감별 진단중 하나이다. 본 환자의 경우도 특징적인 안면상완근 긴장 발작과 변연 뇌염으로 발현하였으며 스테로이드를 이용 한 면역치료에 좋은 반응을 보인 전형적인 증례라 할 수 있겠다. 다만 본 증례에서는 저나트륨혈증을 보이지 않았 는데 이전 보고에 의하면 많게는 88% 정도의 환자 들이 저나트륨혈증을 보인다고 알려져 있다² . 이와 같은 환자들은 항뇌전증제의 효과가 좋지 않고 면역치료가 효과적이라고 알려져 있다. 뿐만 아니라 항뇌전증제에 대한 부작용이 높은 것으로도 알려져 있어² 중년이후의 남성에서 특징적인 발작 형태를 보이며 항뇌전증제에 반응이 좋지 않은 경우 조기에 항체 검사와 적극적인 면역치료를 고려해야 한다. 특히 LGI1 항체 뇌염의 경우 치료 초기에는 NMDA 항체 뇌염에 비하여 면역치료에 반응이 좋지만 장기 예후에 있어서는 후유증 이 남거나 재발이 흔한 것으로 알려져 있어³, 조기 진단과 적극적이고 장기적인 면역치료가 중요할 것으로 생각 된다. 상기 증례의 환자의 경우 이미 변연 뇌염의 증상이 뚜렷해진 후에 병원에 방문하였으나 많은 경우 안면 상완근긴장발작이 변연뇌염 증상에 선행 하는 것으로 알려져 있어 변연뇌염 증상의 발생 전부터 치료를 시작 하는 경우에 예후가 더 좋을 것으로 예상 된다².

Reference

1. Irani SR, Alexander S, Waters P, Kleopa KA, Pettingill P, Zuliani L, Peles E, Buckley C, Lang B, Vincent A: Antibodies to Kv1 potassium channel-complex proteins leucine-rich, glioma inactivated 1 protein and contactin-associated protein-2 in limbic encephalitis, Morvan's syndrome and acquired neuromyotonia. Brain : a journal of neurology 2010, 133(9):2734-2748.
2. Irani SR, Michell AW, Lang B, Pettingill P, Waters P, Johnson MR, Schott JM, Armstrong RJ, A SZ, Bleasel A et al: Faciobrachial dystonic seizures precede Lgi1 antibody limbic encephalitis. Annals of neurology 2011, 69(5):892-900.
3. Leypoldt F, Armangue T, Dalmau J: Autoimmune encephalopathies. Annals of the New York Academy of Sciences 2015, 1338:94-114